公認会計士のメモ帳

米国の病院経営

辻・本郷会計事務所の本郷孔洋先生のブログに『大学病院が倒産する日／照屋純著（はる書房）』という本が紹介されていました。

http://www.ht-tax.or.jp/hongo/archives/001991.html

本郷先生のページより引用

本著によりますと買収で大きくなった病院ビジネスが破綻した経験を基に、その倒産の原因は次の４つだと書いていました。

①、 優秀な医師が、マネージャーと会わなくて、やめたこと
②、 ターゲットとした、高度医療を必要とする患者さんが思ったほど集まらなかったこと
③、 医療保険の支払いが予定に達しなかったこと（アメリカでは、保険会社に請求するのだが、平均して請求額の半分しか払われないといいます。ところが、レセプトがしっかりしていないと、請求額の２０％ぐらいしか支払われないと書いていました。又、アメリカでは入院患者は一律定額支払いなので、不必要な検査や投薬はそれだけ赤字を膨らます要因になる）
④、 医科大学を買収したこと。（医科大学は買収すると経営的に大変なようで、かえって病院だけの買収の方再建が早い。）

事務方が権力を持つ
アメリカの病院は、本著によれば、事務と、医師が全く対等関係と書いていました。そのため、結構対立するようで、優秀な医師がやめたりするそうで、経営や、運営に支障をきたすらしい。私流に解釈しますと、アホな事務方では、病院経営ができないということでしょうか？これも、今後の日本の医療を考えると参考になりました。

医療法人の非営利性 公益性

最近医療法人や医療機関の話ばかり続きます。これは、今、病院の友好的Ｍ＆Ａ、合併を手伝っていることや、医療法の改正や診療報酬の改定等でお客様の病院についても色々と考えなければならないことが続出しているためです。日本の医療はどこへ行くのだろうか、そしてどういうお手伝いが私の事務所でできるだろうかということが問題意識です。
　さて、先日医療法人経営のセミナーに参加してきました。その中で、おそらく国が考えていると思われる医療法人の非営利性や公益性の判断基準の話がありましたので引用させて頂きます。

医療法人制度改革の考え方（医業経営の非営利性等に関する検討会報告）

医療法人に求められる将来像
●社会保障制度 → 健やかで安心できる生活を保障
●医療提供体制の有力な担い手 → 医療法人
●地域で安定的に質の高い医療サービスを効率的に提供→公的医療機関の受け皿
・非営利性の徹底 → 地域住民からの信頼の確保
・公益性の確立
・効率性の向上
・透明性の確保
・安定した医業経営の実現

私立医科大がレベルアップしている

　私立医科大の入学者のレベルが相当アップしているとのこと。
　院長の子供が医師になれないケースが増加。

　別に病院の開業医の先生や院長に限らず、中小企業の社長であっても自分の子供に自分の事業を引き継がせたいというのはごく当たり前の話です。
　中小企業の社長の子供と違うことは、病院の院長の職は医師でなければ引き継げないということです。従って、医科大学に行かなければならないということです。
　ところが、最近第３次理系ブーム、その中でも特に医学部、医者志向が高まっているそうで、従来は色々陰口を言われていたような私立の医学部であっても最近は著しくレベルが上がった。偏差値だけで見ると一般の国立大学の文系以上のレベルになってきている。どんなにお金があっても私立大学の医学部に入ることは学業という実力が伴わないと困難となっているとのことです。従って、優秀な人材が医療の世界に提供され続ける。私のような患者側にとっては良い話なのですが、一方では経営者としての医師の先生方にとっては悩ましい問題が生じているのも事実ですよね。
　さて、これもどのような影響を与えていくのか。注意深く見ていきたいと思います。

病院は士農工商

病院は士農工商の時代

病院関係の研修会で聞いた話を紹介させていただきます。
① 病院は士農工商の社会　
病院は日本の士農工商の社会だという話です。
士：医師
農：看護士（最近は看護婦とは言わないんですね）
工：技師
商：事務方、特に事務局長が重要になる
日本では、病院の院長は医師でなければいけませんし、基本的には士農工商の身分制度がしっかり根付いています。特に、士農工までは資格社会ですが、商は資格はほどんど必要ありません。
ところで、医師の先生は何を考えているかと言えば、治療のことです。江戸時代後半と同じように身分上は士農工商であっても経済的な実力は商が握るということ、商（事務方）がしっかりしていないと病院がうまくまわらないと言うことが現実に出てきています。
先日も紹介しました『こうしたら病院が儲かった』という本でも結局経営トップが医師の仕事ではなく、経営の仕事をしたから儲かったという話です。アメリカでは、病院の経営をする人と医療をする人とが分かれており、それはそれなりにうまく機能していると言われています。
士農工商時代、さて、これからどうなるのでしょうか。

こうしたら病院はよくなった！／武弘道著

三月決算の申告終了。忙しかった。ブログ再開します。

　『こうしたら病院はよくなった！／武弘道著』を読む

鹿児島市病院の院長から埼玉県立４病院の総責任者になり、見事に立て直した武弘道医師の本を読む。
　具体的な内容は別にして、いかに病院の院長というか経営の責任者が大変な業務なのかをまざまざと感じられました。
日頃会計事務所として数字の面だけで院長と話をしていますが、いかに従業員を奮い立たせ、幅広い知識を持ち、病院内外とコミュニケーションを持ち、人の和を作っていくことが大変なことか、そしてそれらをもとに病院をどう いう方向に持っていくという的確な方向性を持つことの大切さを考えさせられました。
非常に役に立つ本だと思いました。私のようなもののための本です。
より病院に近い方々は、また違った見方があるのでしょうが。

　また　持ち分の定めのある医療法人は　医療本来のあり方と違うという話で　社会医療法人が作られるとのこと。
　どんな組織形態であれ　お金の世界に生きる以上は経営者が必要と言うことがよく分かる話です。医療の責任者（院長）ではなく　経営の責任者（理事長）の必要性です。

監事の業務が厳格になる

医療法改正
監事の業務が厳格になる

医療法改正と現在の監査制度
平成19年4月1日より改正された医療法が施行予定です。
一人医師医療法人も、平成19年4月1日以降設立される医療法人も、出資金（拠出金）しか返済されないといういわゆる「出資限度額法人」という形で設立することになります。従前の一人医師医療法人は、当面現状通りとされています。
そうはいっても、一人医師医療法人は現在の税制上有利ですので、今後とも個人開業医の医療法人成りは続くと思います。
ところで、一人医師医療法人にも役員として監事が必要とされていますが、医療法改正の中で「監査の厳格化の流れ」なのか、監事の業務について規程が明文化されました。
従前の医療法では、監事の職責は明文化されておらず、定款で財産の監査と業務の監査を行うとされていました。

改正医療法と今後の監査制度
改正医療法では、監事は業務の監査をすることと財産の状況を監査し、毎会計年度、監査報告書を作成し、社員総会又は理事に提出することが法制化されました。
また、監査の結果、医療法人の業務又は財産に関し不正の行為などを発見した場合には、知事又は社員総会もしくは評議員会に報告することも法制化されました。
医療法改正により、本来監事が行うべき業務が法制化されたと言えるでしょう。
注目すべき点は、改正医療法第52条です。医療法人は決算届出書を、会計年度終了後3ヶ月以内に、貸借対照表などの事業報告書のほかに、監査報告書も添付して提出することが法制化されました。
従って、医療法人の監事は来年度より監査報告書を必ず作成しなければいけなくなります。これは、病院を開設する医療法人のみならず、一人医師医療法人といわれる診療所を開設する医療法人も同様です。
「監事」は、経営の相談に預かることもなく通常は何もありませんが、何か不祥事が起きると責任等を追求される立場です。
監査報告書が県に提出されていると、県が自らの責任転嫁のために監事を引っ張り出すことも考えられます。
なにしろ不動産賃貸業など医療法人が行ってはならないとされていることを発見した場合、監事は「県知事または社員総会・・・」に報告する義務があるわけですから、一人医師医療法人でも身内以外の者を監事に選任するようにと指導されています。大病院になれば同様です。
いずれにしても監事の人選と処遇に苦労しそうです。

医業研究会の研修に参加

地域医業研究会の研修に参加

　現在、国会提出中の「医療制度改革関連法案」と厚生労働省の公表資料からどのような医療制度に誘導していこうとしているのかということについての解説であった。

Ａ．目的：医療費の増加の抑制である。
減少ではありません。
　現在、2005年度28.5兆円、何もしなければ現在の医療制度では、10年後は40兆円、これを改革して37兆円にするという計画です。

　患者数は間違いなく増加する。今の一人あたり医療費を維持する（つまり今と同じ経営方法を医療機関がとる）と医療費が国全体では跳ね上がってもう医療保険制度を維持できない。医療保険制度を握っていることが厚生労働省の力の源である。故に、何とか国営の医療保険制度を維持したい。医師もそう願っているはず。

　従って、患者一人当たりの医療費の引き下げをするという方針です。
　はっきりそのように表現すれば誰も間違わないのに。。。。。。
　逆に言えば、単価は下がるのであるが、数が増えるので、それに対してどのような経営方針でいくのかということを考える必要があります。

　私の意見は簡単です。
　単価は下がるが数量が増える。市場内の大きさそのものが増える。
　このような市場への対応は、一般ビジネスの世界では単純な原則があります。
①固定的なコスト削減
クリニックであれば、最大の固定費である建物などへの支出を抑える。借入金をどんどん返済する（院長の個人の預金ではなく、借入金の返済を優先する）。安い人件費の活用を考える。
②市場の流れ（医療制度の場合は国がどの方向へ誘導するのか事前に示していますのでその方向に向けて）に合わせる。
　言ってみれば、従前は10の労力で10の成果、売上があったが、10の労力で9の成果、売上の時代になる。12の労力で10.8の成果、売上が得られる。これが競争社会の原理である。

Ｂ．国の目的達成の手段
　２つの手段をとる。
①平均入院日数の短縮を強力に押し進める。これにより、空き病床を大量に発生させ、一般病院に介護への転出、もしくは回復期リハもしくは亜急性期医療に専念させる。
40万床くらいが一般病院からなくなるとの予測である。このために既に介護型療養病床になれないように介護型療養病床を平成24年4月に廃止する。

　要は過大な医療設備　医療従事者　医療経営者と国は思っている。

②生活習慣病を減らすため、保険者に加入者の健康診断を義務付ける、且つ、保健指導は保健士や管理栄養士が行う。健診も指導もクリニックにはさせない。

　患者を増やさない。初めて国は正しいことを行ったと思います。長野県を見習うと言うことです。

クリニックは在宅重視に導く。もしくは、午前中クリニックで診療、午後は往診だったのでその形へ戻す。
患者さんには、自宅で終末医療を迎えてもらう。クリニックがイヤだと言ってもイヤと言えない形に75歳以上の医療保険制度の新設でもっていく。

　事の是非を判断できませんが、お金の面から厚生労働省が追い込まれているのは本当のようです。

クリニックの医業収入分析と増患対策」研修に参加して

「クリニックの医業収入分析と増患対策」研修に参加して

医業コンサルティング研修に参加しました。テーマは「クリニックの医業収入分析と増患対策」です。
まず具体的に言うと、レセプトを分析することにより現状どのような状況にあるのかということを見ていこうという話です。
見る患者としては、新患者率、患者数全体に対して初診という意味ではなく初めてこのクリニックに来たという人の比率を出す。また、月間延べ患者数もレセプトから算出していきます。他に、患者一人当たりの収入、延べ平均通院回数を出します。

一般的にクリニックは次の段階をとおると言われています。
創業期→成長期→成熟期→衰退期
成熟期が収益的に最も良い状況なわけです。
創業期は、創業して２～３年の状況。規模は小さいが新患者率が非常に高いため、その方々にリピーターになってもらうことにより毎年患者数が大幅に増えていく。これに患者一人当たりの収入がそれなりの数字であれば、売上高が増え、成長期に変わるわけです。
成長期は、新患比率はある程度高く、患者数は前年に比べ増加する。従って成長するわけです。この成長期をいかに続けるのかということがテーマのひとつになります。
成熟期、これは新患の比率は減ってくるが、この結果延べ患者数はほぼ横ばいである。ただし、規模としては一番大きくなっているため、収益的には最も良いという状況です。
衰退期とは、残念ながら新患比率が低く、前年比患者数が減って収入が減っていく状況と言えます。
成長期が長く続くためには患者サービスを見直すことが重要であると言えます。例えば、パーキングの広さ、待ち時間の短縮、待合室スペースの拡大、スタッフの人数増加に伴いクオリティが下がらないようにスタッフの行動のルール化などです。
成熟期の場合、新患者数は伸びませんが患者数は多い。マンネリにならないようにする。特に、ヒヤリとしたりハッとするような医療事故の防止に力を入れるべきであり、スタッフミーティングなどで医療事故を防ぐように努める。また、地域において重要な存在になっているので地域貢献、健康についてのメッセージを積極的に発信するようにするということを講師の方は言われていました。
衰退期の特徴は、新患者数が減り、且つ、延べ患者数が減っていくそうですが、逆に言えば医師の先生にとっては少し楽になっていく時期なのですが、このような状況は世代交代期にも現れる。ということは、老先生についていた患者が離れ、新しい若先生につく新患者が増えてこなければならない時期にもかかわらず、その世代交代がうまくいかないと新患者率が下がっていきます。従って、世代交代期にこのような状況になった場合には院長交代のアピールあるいは新しい経営陣のアピールに努めるべきであるというのが講師の方の話でした。
また、増患対策事例紹介の前にまず患者中心の医療という話が出ました。
厚生労働省の調査によると患者が医療機関で不満に思うことは、①待ち時間が長い②説明不足③態度が不親切である。これが３大不満とされています。
また、患者の立場からでは、院内ではなかなか発言しない、思ったことの３分の１も言わない、聞かれても言わない。しかし、満足したこと、不満なことなどはほぼ100％個人的な知人・友人に話をする。いわゆる口コミです。患者個人としては、医師やスタッフの方に自分のことをわかってほしいと願っています。また、患者はクリニックから薬局までをひとつの流れとして見ています。更に、今まで受診した他のクリニックと必ず比較しているという特徴があるそうです。
いわゆる販売ということで考えれば、次のように分けられます。
潜在患者、つまり、何かの機会があればクリニックに訪問する可能性のある方です。
そのような方々を見つけだし、何らかの理由で一度来院させ、来院患者にする。
そしてその来院患者を固定患者（リピーター）に変える。
更に信者患者、周囲の人に勧めて新患を増やしていく。
まず、潜在患者の方をどうやって行ってみたいという気持ちにさせるかということですが、これがなかなか難しい。潜在患者がいるかどうかを調べるのは診療兼調査です。しかし、潜在患者がいたとしてもどこに行くかを決めるのは患者ですからアピールする必要があります。ホームページで独自性・経営理念・院長の意思などをアピールすること、開院時に内覧会等を開くこと、また病院が連携をアピールしているので公民館等で説明会などを行うことなどがあげられると講師の方が言われていました。
実際どういうきっかけで初めて来院するのかということはよくわかりませんが、一般的には、口コミ、折込チラシ、駅看板、新聞雑誌あるいは近所なので医院の看板を見て、などがあるとされています。あるクリニックでは、問診票を初診の方に書いてもらうのですが、その中にさりげなく来院のきっかけの質問を折り込んでいるケースもあるという話でした。

ピラティス医療

整形外科の先生が開業されました。その会計のお手伝いをさせていただくことになりました。
ところで、その整形外科は「スポーツ・栄養クリニック」という名前をつけています。ピラティスを日本に導入したいというのがその先生の意欲でした。
　ピラティスは、米国で美容のひとつのやり方として流行っているとの事務所女性陣の説明でしたが、先生が導入したいのはスポーツリハビリあるいは老人の方のためのリハビリテーションとしてのピラティスでした。
米国の医学博士によるピラティスの実務事例というものがクリニックの開院セレモニーのひとつとして行われました。そこに参加させていただいて、私も初めて知ったのですが、いわゆる一部分を治療することを優先させると他の部分に負担がかかる。従って、一部分ではなく全体の筋肉等に治療を施すことにより、その一部分を治していくのだということでした。私は、医学については全くの素人ですので色々な事例等が発表されていましたが、なかなか理解はできませんでした。しかし、考え方そのものはその通りだろうなと思われました。
　非常に印象的だったのはパーティーで大学の名誉教授がピラティスは大変素晴らしいと思う、そのピラティスを日本に導入しようとしている先生も素晴らしいと思う、ただ日本の今の医療保険制度（クリニックの売上）では手術については高い点数がついているけれどもリハビリについては低い点数である。これが懸念されるところだ。即ち医療水準としては非常に素晴らしいがクリニックとして経営が成り立つのであろうかというコメントをしていらっしゃいました。確かに、整形外科というのはどうしても患者さん１回あたりの単価が安くたくさんの患者さんに来てもらうという性格の診療科目です。
　国の医療保険制度と新しい医療技術の導入との経済バランスの取り方について考えさせられました。

　この先生の新しい取り組みがどのように地域社会で評価されていくのか私も注目していきたいと思います。

医業 介護の世界の流れ 大変化がくるよ

うちの事務所はお客様の３分の１くらいが医業、病院や社会福祉法人（特別養護老人ホーム　を経営）なので、医業研修会へ参加をしてきました。
　やっぱり専門家は違うなと感じました。世の中の動き、例えば、税制の変更の動きなどは私の本業ですから常に気をつけて見ています。そうすると、個別に税法がどう変わる、ということの前に世の中の流れとして、或るいは国の政策として税制をこういうふうに持っていきたい税制はこういう方向へ動いていっている、従ってこのような税法改正が出てきた背景はこういうことであり、その先には恐らくこのような税制が実施されるであろうということが予測できます。
　これは、私は会計事務所をやっていますから税制については大体わかります。お客様と話しをしていると同じようなことを感じます。それぞれ本業としているビジネスについては、それぞれの方向性について明確なビジョンを持っておられます。医業について真剣に見ている人はこういうふうに見ているのかと目が覚めるような思いでした。
　教えてもらった話　病院について言うと、現在、医療費の高騰で国は困っています。従って、根本的なところで方向転換をしたというイメージです。
　国は面倒を見切らん。地方自治体がんばってね。介護は市町村に医療は県に任せるからよろしくという感じでしょうか。
　医療あるいは介護という世界では最低限のものは提供しましょう、しかし、それ以上に良いサービスを受けることについては自費でお願いしたいという発想です。つまり、今度から特別養護老人ホームでも個室については部屋代、食事代は自己負担になります。しかもその自己負担の額は自由に決めて良い。ということは、非常にいい設備を持って高い個室料、食事料を取るという施設（高級老人ホーム型）を目指す社会福祉法人が出てもいいでしょうし、逆に低料金型を目指すものをやってもいい。つまり、住むところはどこでも良いじゃないかという考え方への転向です。これは、医業でも明確に出てきています。いわゆる社会的に入院と呼ばれているようなもの（退院しても家族の受け入れができない、あるいは家族で面倒をみることができないような人）はアパートに住んでもいいでしょうし、病院に住んでもよい。そのかわり、アパート代（部屋代、食事代）はもらいますよ（自己負担ですよ）という考え方です。そして、できるだけ死ぬときは自宅で死んでほしいと言っています。
　逆に言えばなぜか？病院に入っているとどうしても生かそうとする。生かそうとするということは、寝たきり状態になっただけではなく、意識がなくなった後も無理矢理チューブなどで胃に穴を開けたりして栄養を入れて生かしてしまう。ところが、それが自宅にいたら、果たしてそんなことをするのか？という話です。
　以前、米国のお金持ちの本を読んでいて、医療費というのは死ぬ前の半年間に一生かかる医療費の８割を使ってしまうという本を読んで、本当かなというふうに思っていましたが、実際の数値の報告を見ていると、少なくとも寝たきりになった人は死ぬ前の３年間で膨大な金額（その方が払った医療保健費の金額を何倍か上回る金額）を使っているという統計を見ると国の方向について妥当だとは思いつつも極めて複雑な思いがいたします。
　もう一つの流れ　、ある分野では自費という名前の自由競争、別の分野では自由競争の制限についてはお客様と話して意見を聞いてからお話しさせて頂きます。

しかし　医業介護の世界でビジネスをしていなくても　生活者としては　お金を貯めなくてはという覚悟が定まる話ですではありました。
　大変化です。しかしたかが郵便局の話で今のようにもめておいてこんな大改革ができるのかな。大改革だから国民にはよくわからない形でやってしまうのかな。